NORME DA SEGUIRE IN CASO DI INCIDENTE
COMPILARE IL MODULO DI DENUNCIA INCIDENTE IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO ED INVIARE
LO STESSO A MEZZO FAX ALLO 06 6992.0924 ENTRO 5 GIORNI DALL'EVENTO STESSO A :
Ufficio sinistri ‐ A.S.I. Nazionale –
Via della Colonna Antonina ,41 – 00186 Roma
Tel. 06 6992.0228 ‐ N. 06.6992.0924 e‐mail: segreteria@alleanzasportiva.it
L’ASSICURATO DOVRA’:
1. ALLEGARE AL MODULO DI DENUNCIA COMPILATO IN OGNI SINGOLA VOCE
CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL' D Lgs
196/2003 PER LA SOCIETA' Assiteca SpA
FOTOCOPIA DEL CODICE FISCALE
FOTOCOPIA DELL’EVENTUALE VERBALE REDATTO DALL’AUTORITA’ INTERVENUTA SUL
LUOGO DEL SINISTRO
FOTOCOPIA DELL’EVENTUALE ELENCO INVIATO
2. SEGNALARE SEMPRE AL DANNEGGIATO IL TIPO DI DOCUMENTAZIONE SOTTO RIPORTATA
NECESSARIA PER UNA COMPLETA ISTRUTTORIA DEL DANNO
IL DANNEGGIATO DOVRA' PRODURRE:
NEL CASO DI DANNI A COSE :
RICHIESTA DANNI
CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL'ART.10
LEGGE 31.12.96 N.675 PER LA SOCIETA' LA SOCIETA' Assiteca SpA
PREVENTIVO, FATTURA O COMUNQUE GIUSTIFICATIVI SPESE ( IN ORIGINALE )
FOTOGRAFIE DEI PARTICOLARI DANNEGGIATI
COPIA DEL LIBRETTO DI CIRCOLAZIONE ( NEL CASO L'OGGETTO DANNEGGIATO FOSSE UN
AUTOVEICOLO)
EVENTUALI DICHIARAZIONI TESTIMONIALI DI TERZI PRESENTI AL FATTO
FOTOCOPIA DEL CODICE FISCALE
COPIA DEL VERBALE DELLE AUTORITA' INTERVENUTE SUL LUOGO DEL SINISTRO
NEL CASO DI LESIONI PERSONALI :
RICHIESTA DANNI
FOTOCOPIA DEL CODICE FISCALE
CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL'ART.10
LEGGE 31.12.96 N.675 PER LA SOCIETA' Assiteca SpA
DOCUMENTAZIONE MEDICA
GIUSTIFICATIVI SPESE MEDICHE ( IN ORIGINALE )
CERTIFICATO DI GUARIGIONE
EVENTUALI DICHIARAZIONI TESTIMONIALI DI TERZI PRESENTI AL FATTO
COPIA DEL VERBALE DELLE AUTORITA' INTERVENUTE SUL LUOGO DEL SINISTRO
NORME DA SEGUIRE IN CASO DI INFORTUNIO
COMPILARE IL MODULO DI DENUNCIA DI INFORTUNIO-LESIONE IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO ED INVIARE LO
STESSO A MEZZO FAX ALLO 06 6992.0924 ENTRO 5 GIORNI DALL'EVENTO STESSO A :
A.S.I. Alleanza Sportiva Italiana Via della Colonna Antonina, 41 – 00186 ROMA
Tel. 06 6992.0228 - Fax 06 6992.0924 e-mail segreteria@alleanzasportiva.it
ALLEGARE AL MODULO DI DENUNCIA COMPILATO IN OGNI SINGOLA VOCE :
CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL' D Lgs 196/2003 PER LA SOCIETA'
ASSITECA SPA ;
FOTOCOPIA DEL PRIMO CERTIFICATO MEDICO DA CUI DOVRA’ RISULTARE INEQUIVOCABILMENTE LA DIAGNOSI,
LA PROGNOSI E L’EVENTUALE CONFEZIONAMENTO DI APPARECCHI ORTOPEDICI IMMOBILIZZANTI
ACCERTAMENTO RADIOLOGICO E RELATIVO REFERTO DAI QUALI DOVRA’ RISULTARE L’INDENNITA’, LA DATA DI
EFFETTUAZIONE DELL’INDAGINE E IL TIPO DI LESIONE PER LA QUALE SI RICHIEDE IL RIMBORSO (LA PROVA
RADIOLOGICA E’ RICHIESTA ESCLUSIVAMENTE PER LE LESIONI IL CUI INDENNIZZO E’ LEGATO ALL’EVIDENZA
RADIOLOGICA PREVISTA IN TABELLA E DEVE ESSERE REDATTO DA PRONTO SOCCORSO PUBBLICO E/O STRUTTURA
PRIVATA EQUIVALENTE)
COPIA CONFORME CARTELLA CLINICA (PER LE LESIONI IL CUI RIMBORSO E’ SUBORDINATO ALL’INTERVENTO
CHIRURGICO)
EVENTUALE CERTIFICATO ASSENZA SCOLASTICA
FOTOCOPIA DEL CODICE FISCALE
FOTOCOPIA DELL’EVENTUALE VERBALE REDATTO DALL’AUTORITA’ INTERVENUTA SUL LUOGO DEL SINISTRO
N.B.: ANCHE PER LE LESIONI PARTICOLARI CONTENUTE IN POLIZZA E VERIFICATESI ENTRO 60 GIORNI DALL’EVENTO
OCCORRE INVIARE LA DOCUMENTAZIONE SOPRA DESCRITTA.
ATTENZIONE
IN MANCANZA DELLA DOCUMENTAZIONE SOPRA EVIDENZIATA NECESSARIA AD UNA CORRETTA VALUTAZIONE DELLA
LESIONE RIPORTATA NON SARA’ POSSIBILE DAR CORSO ALLA VOSTRA PRATICA
APPENA POSSIBILE L'INFORTUNATO DOVRA' INVIARE :
DOCUMENTAZIONE MEDICA:
_ IN CASO DI RICOVERO OSPEDALIERO: ORIGINALE COPIA CONFORME CARTELLA CLINICA
_ FATTURE, TICKETS SANITARI, COMPROVANTI EVENTUALI SPESE MEDICHE SOSTENUTE
_ DICHIARAZIONE DI CHIUSURA INFORTUNIO DEBITAMENTE COMPILATA E SOTTOSCRITTA DAL MEDICO CURANTE
E/O CERTIFICATO DI GUARIGIONE CLINICA ATTESTANTE LA PRESENZA O MENO DI POSTUMI INVALIDANTI
DOCUMENTAZIONE RICHIESTA IN CASO DI DECESSO:
_ MODULO DI DENUNCIA DEBITAMENTE COMPILATO
_ CERTIFICATO DI MORTE (IN ORIGINALE)
_ STATO DI FAMIGLIA STORICO (IN ORIGINALE)
_ DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’ AI FINI SUCCESSORI
_ VERBALI AUTORITA' INTERVENUTE
_ CARTELLA CLINICA E COPIA REFERTO AUTOPTICO O CERTIFICATO MEDICO ATTESTANTE LE CAUSE CLINICHE CHE
HANNO PROVOCATO IL DECESSO
_ EVENTUALI DICHIARAZIONI DI TERZI PRESENTI AL FATTO
_ EVENTUALI ARTICOLI DI STAMPA
_ COPIA DEL RAPPORTO DI GARA SE L’INFORTUNIO E’ AVVENUTO DURANTE UNA COMPETIZIONE
INVIARE LA DOCUMENTAZIONE RACCOLTA A
A.S.I. Alleanza Sportiva Italiana Via della Colonna Antonina, 41 – 00186 ROMA
1
Modulo di Denuncia Sinistro
Copertura Responsabilità Civile
INVIARE IL PRESENTE MODULO VIA FAX AL N. 06.6992.0924
entro 5 giorni dalla data richiesta danni
Dati Anagrafici del Danneggiante /Assicurato
Cognome/Nome (se tesserato) – Denominazione (se Associazione) Qualifica Data di rilascio
Codice Fiscale Luogo di nascita (se tesserato) Data di Nascita /Costituzione Professione
Indirizzo C.A.P. Comune Provincia
Telefono Cell. FAX Numero tessera (se tesserato) - codice affiliazione (se Associazione)
In caso di Danneggiante Minore -Cognome/Nome Genitore o Tutore Codice Fiscale Tel./Cell
Indirizzo C.A.P. Comune Provincia
Dati del Danneggiato
Cognome/Nome Comune Provincia C.A.P.
Indirizzo Telefono Cell. FAX
Codice Fiscale Professione
Data di ricezione Richiesta di risarcimento Eventuale Legale Incaricato
Indirizzo- CAP - Comune – Prov. (Legale) Telefono Cell. FAX
Estremi del sinistro
Luogo del Sinistro Data Sinistro Ora del sinistro
Descrizione chiara e circostanziata del sinistro e delle cause che lo hanno provocato
Descrizione lesioni alle persone e danni materiali
Eventuali provvedimenti adottati
Autorità di pubblica sicurezza intervenute :
Documenti allegati:
2
Modulo di Denuncia Sinistro
Copertura Responsabilità Civile
TESTIMONI
Cognome/Nome Comune Provincia C.A.P.
Indirizzo Telefono Cell. FAX
Cognome/Nome Comune Provincia C.A.P.
Indirizzo Telefono Cell. FAX
Data compilazione Firma del Danneggiante/Assicurato
Firma_____________
Firma dell’Assicurato per il consenso al trattamento dei
dati personali ai sensi del D.Lgs n. 196 del 30.06.2003 .
Firma ___________________
DA COMPILARSI A CURA DELL’ASSOCIAZIONE
(solo se danneggiante Tesserato)
Associazione di appartenenza Nome del Presidente
CAP Comune Fax CODICE DI AFFILIAZIONE
SI DICHIARA CHE TUTTO QUANTO SOPRA ESPOSTO CORRISPONDE A VERITA’
Eventuali Note
Timbro e firma del Presidente dell’Associazione
DA COMPILARSI A CURA DELL’ASI NAZIONALE
(verifica Regolarità Amministrativa Danneggiante)
Cognome/Nome (se tesserato) – Denominazione (se Associazione) Numero tessera (se tesserato) - codice affiliazione (se Associazione)
Data rilascio Tessera/Affiliazione Data scadenza Tessera/Affiliazione
Timbro e firma - ASI Nazionale
N.B.: COMPILARE IL MODULO DI DENUNCIA INCIDENTE IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO ED INVIARE LO STESSO A MEZZO FAX ALLO 06 6992.0924, ENTRO 5
GIORNI DALLA RICHIESTA DANNI, A :
Ufficio sinistri ‐ A.S.I. Nazionale –
Via della Colonna Antonina ,41 – 00186 Roma
Tel. 06 6992.0228 ‐ N. 06.6992.0924 e‐mail: segreteria@alleanzasportiva.it
NORME DA SEGUIRE IN CASO DI INCIDENTE
COMPILARE IL MODULO DI DENUNCIA INCIDENTE IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO ED INVIARE
LO STESSO A MEZZO FAX ALLO 06 6992.0924 ENTRO 5 GIORNI DALLA RICHIESTA DANNI A :
Ufficio sinistri ‐ A.S.I. Nazionale –
Via della Colonna Antonina ,41 – 00186 Roma
Tel. 06 6992.0228 ‐ N. 06.6992.0924 e‐mail: segreteria@alleanzasportiva.it
L’ASSICURATO DOVRA’:
1. ALLEGARE AL MODULO DI DENUNCIA COMPILATO IN OGNI SINGOLA VOCE
CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL' D Lgs
196/2003 PER LA SOCIETA' Assiteca SpA
FOTOCOPIA DEL CODICE FISCALE
FOTOCOPIA DELL’EVENTUALE VERBALE REDATTO DALL’AUTORITA’ INTERVENUTA SUL
LUOGO DEL SINISTRO
FOTOCOPIA DELL’EVENTUALE ELENCO INVIATO
2. SEGNALARE SEMPRE AL DANNEGGIATO IL TIPO DI DOCUMENTAZIONE SOTTO RIPORTATA
NECESSARIA PER UNA COMPLETA ISTRUTTORIA DEL DANNO
IL DANNEGGIATO DOVRA' PRODURRE:
NEL CASO DI DANNI A COSE :
RICHIESTA DANNI
CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL'ART.10
LEGGE 31.12.96 N.675 PER LA SOCIETA' LA SOCIETA' Assiteca SpA
PREVENTIVO, FATTURA O COMUNQUE GIUSTIFICATIVI SPESE ( IN ORIGINALE )
FOTOGRAFIE DEI PARTICOLARI DANNEGGIATI
COPIA DEL LIBRETTO DI CIRCOLAZIONE ( NEL CASO L'OGGETTO DANNEGGIATO FOSSE UN
AUTOVEICOLO)
EVENTUALI DICHIARAZIONI TESTIMONIALI DI TERZI PRESENTI AL FATTO
FOTOCOPIA DEL CODICE FISCALE
COPIA DEL VERBALE DELLE AUTORITA' INTERVENUTE SUL LUOGO DEL SINISTRO
NEL CASO DI LESIONI PERSONALI :
RICHIESTA DANNI
FOTOCOPIA DEL CODICE FISCALE
CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL'ART.10
LEGGE 31.12.96 N.675 PER LA SOCIETA' Assiteca SpA
DOCUMENTAZIONE MEDICA
GIUSTIFICATIVI SPESE MEDICHE ( IN ORIGINALE )
CERTIFICATO DI GUARIGIONE
EVENTUALI DICHIARAZIONI TESTIMONIALI DI TERZI PRESENTI AL FATTO
COPIA DEL VERBALE DELLE AUTORITA' INTERVENUTE SUL LUOGO DEL SINISTRO
1
Modulo di Denuncia Infortuni
INVIARE IL PRESENTE MODULO VIA FAX AL N. 06.6992.0924
entro 5 giorni dalla data del sinistro
Dati Anagrafici dell’Infortunato /Assicurato
Cognome/Nome Qualifica
Codice Fiscale Luogo di nascita (se tesserato) Data di Nascita Professione
Indirizzo C.A.P. Comune Provincia
Telefono Cell. FAX Numero tessera Data di rilascio tessera
Tipologia assicurativa: A B C D -- A1 B1 C1 D1
Dati dell’avente Causa ‐
(in caso di infortunio a minorenni)
Cognome/Nome Titolo (Padre, Madre,..) Comune Prov. C.A.P.
Indirizzo Telefono Cell. FAX
Codice Fiscale Professione
Estremi del sinistro
Luogo del Sinistro Data Sinistro Ora del sinistro
Attività praticata al momento dell’infortunio
Descrizione chiara e circostanziata dell’Infortunio e delle cause che lo hanno provocato
Precedenti Infortuni (data e descrizione )
Autorità intervenute (Polizia , Carabinieri,.)
Documenti allegati:
2
Modulo di Denuncia Infortuni
TESTIM ONI
Cognome/Nome Comune Provincia C.A.P.
Indirizzo Telefono Cell. FAX
Cognome/Nome Comune Provincia C.A.P.
Indirizzo Telefono Cell. FAX
Data compilazione Firma dell’Infortunato/Assicurato
(avente causa in caso di minore)
Firma_____________
Firma dell’Assicurato (avente causa in caso di minore)
per il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi
del D.Lgs n. 196 del 30.06.2003 .
Firma ___________________
DA COMPILARSI A CURA DELL’ASSOCIAZIONE
Associazione di appartenenza Nome del Presidente
CAP Comune Fax CODICE DI AFFILIAZIONE
SI DICHIARA CHE TUTTO QUANTO SOPRA ESPOSTO CORRISPONDE A VERITA’
Eventuali Note
Timbro e firma del Presidente dell’Associazione
DA COMPILARSI A CURA DELL’ASI NAZIONALE
(verifica Regolarità Amministrativa Infortunato)
Cognome/Nome (se tesserato) Numero tessera Tipo di tessera
Data rilascio Tessera Data scadenza Tessera
Timbro e firma - ASI Nazionale
N.B.: COMPILARE IL MODULO DI DENUNCIA INCIDENTE IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO ED INVIARE LO STESSO A MEZZO FAX ALLO 06 6992.0924
ENTRO 5 GIORNI DALL'EVENTO STESSO A :
Ufficio sinistri ‐ A.S.I. Nazionale –
Via della Colonna Antonina ,41 – 00186 Roma
Tel. 06 6992.0228 ‐ N. 06.6992.0924 e‐mail: segreteria@alleanzasportiva.it
NORME DA SEGUIRE IN CASO DI INFORTUNIO
COMPILARE IL MODULO DI DENUNCIA DI INFORTUNIO-LESIONE IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO ED INVIARE LO
STESSO A MEZZO FAX ALLO 06 6992.0924 ENTRO 5 GIORNI DALL'EVENTO STESSO A :
A.S.I. Alleanza Sportiva Italiana Via della Colonna Antonina, 41 – 00186 ROMA
Tel. 06 6992.0228 - Fax 06 6992.0924 e-mail segreteria@alleanzasportiva.it
ALLEGARE AL MODULO DI DENUNCIA COMPILATO IN OGNI SINGOLA VOCE :
CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL' D Lgs 196/2003 PER LA SOCIETA'
ASSITECA SPA ;
FOTOCOPIA DEL PRIMO CERTIFICATO MEDICO DA CUI DOVRA’ RISULTARE INEQUIVOCABILMENTE LA DIAGNOSI,
LA PROGNOSI E L’EVENTUALE CONFEZIONAMENTO DI APPARECCHI ORTOPEDICI IMMOBILIZZANTI
ACCERTAMENTO RADIOLOGICO E RELATIVO REFERTO DAI QUALI DOVRA’ RISULTARE L’INDENNITA’, LA DATA DI
EFFETTUAZIONE DELL’INDAGINE E IL TIPO DI LESIONE PER LA QUALE SI RICHIEDE IL RIMBORSO (LA PROVA
RADIOLOGICA E’ RICHIESTA ESCLUSIVAMENTE PER LE LESIONI IL CUI INDENNIZZO E’ LEGATO ALL’EVIDENZA
RADIOLOGICA PREVISTA IN TABELLA E DEVE ESSERE REDATTO DA PRONTO SOCCORSO PUBBLICO E/O STRUTTURA
PRIVATA EQUIVALENTE)
COPIA CONFORME CARTELLA CLINICA (PER LE LESIONI IL CUI RIMBORSO E’ SUBORDINATO ALL’INTERVENTO
CHIRURGICO)
EVENTUALE CERTIFICATO ASSENZA SCOLASTICA
FOTOCOPIA DEL CODICE FISCALE
FOTOCOPIA DELL’EVENTUALE VERBALE REDATTO DALL’AUTORITA’ INTERVENUTA SUL LUOGO DEL SINISTRO
N.B.: ANCHE PER LE LESIONI PARTICOLARI CONTENUTE IN POLIZZA E VERIFICATESI ENTRO 60 GIORNI DALL’EVENTO
OCCORRE INVIARE LA DOCUMENTAZIONE SOPRA DESCRITTA.
ATTENZIONE
IN MANCANZA DELLA DOCUMENTAZIONE SOPRA EVIDENZIATA NECESSARIA AD UNA CORRETTA VALUTAZIONE DELLA
LESIONE RIPORTATA NON SARA’ POSSIBILE DAR CORSO ALLA VOSTRA PRATICA
APPENA POSSIBILE L'INFORTUNATO DOVRA' INVIARE :
DOCUMENTAZIONE MEDICA:
_ IN CASO DI RICOVERO OSPEDALIERO: ORIGINALE COPIA CONFORME CARTELLA CLINICA
_ FATTURE, TICKETS SANITARI, COMPROVANTI EVENTUALI SPESE MEDICHE SOSTENUTE
_ DICHIARAZIONE DI CHIUSURA INFORTUNIO DEBITAMENTE COMPILATA E SOTTOSCRITTA DAL MEDICO CURANTE
E/O CERTIFICATO DI GUARIGIONE CLINICA ATTESTANTE LA PRESENZA O MENO DI POSTUMI INVALIDANTI
DOCUMENTAZIONE RICHIESTA IN CASO DI DECESSO:
_ MODULO DI DENUNCIA DEBITAMENTE COMPILATO
_ CERTIFICATO DI MORTE (IN ORIGINALE)
_ STATO DI FAMIGLIA STORICO (IN ORIGINALE)
_ DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’ AI FINI SUCCESSORI
_ VERBALI AUTORITA' INTERVENUTE
_ CARTELLA CLINICA E COPIA REFERTO AUTOPTICO O CERTIFICATO MEDICO ATTESTANTE LE CAUSE CLINICHE CHE
HANNO PROVOCATO IL DECESSO
_ EVENTUALI DICHIARAZIONI DI TERZI PRESENTI AL FATTO
_ EVENTUALI ARTICOLI DI STAMPA
_ COPIA DEL RAPPORTO DI GARA SE L’INFORTUNIO E’ AVVENUTO DURANTE UNA COMPETIZIONE
INVIARE LA DOCUMENTAZIONE RACCOLTA A
A.S.I. Alleanza Sportiva Italiana Via della Colonna Antonina, 41 – 00186 ROMA
Tel . 06.6992.0228 - Fax 06.6992.0924 e-mail segreteria@alleanzasportiva.it
